«УТВЕРЖДАЮ»
Генеральный директор
ООО «Инпси»
____________________ С.Ю. Нефёдов
«01» сентября 2023 г.

Правила оказания медицинских услуг
в Обществе с ограниченной ответственностью «Инпси»

1. Общие положения

1.1. Настоящие Правила оказания медицинских услуг в Обществе с ограниченной ответственностью «Инпси» (далее — Правила) определяют условия и порядок оказания платных медицинских услуг медицинской организацией ООО «Инпси» (далее — Организация) потребителям (пациентам).
1.2. Настоящие Правила разработаны на основании Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2023 г. № 736, Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», Приказа Министерства здравоохранения РФ от 14 октября 2022 г. № 668н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения», Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», Приказа Минздрава России от 12 ноября 2021 г. № 1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства», Приказа Минздрава России от 14.09.2020 №972н «Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений», Приказа Минздрава России от 31.07.2020 №789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них», Приказа Минздрава России от 12.11.2021 № 1050н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента, Приказа Минздрава России от 23 ноября 2021 г. № 1089н «Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации», Приказа Минздрава России от 24 ноября 2021 г. № 1094н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов» и иных нормативно-правовых актов Российской Федерации.
1.3. Настоящие Правила обязательны для соблюдения и исполнения всеми сотрудниками Организации и Пациентами (законными представителями Пациентов), заключившими Договор оказания медицинских услуг с Организацией. Пациентом является лицо, непосредственно получающее медицинские услуги в организации.
1.4. Медицинские услуги предоставляются Организацией на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности № Л041-01137-77/00305337 от 12 апреля 2016 г., выданной бессрочно.
1.5. Услуги оказываются Организацией в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации, действующими в Российской Федерации на момент фактического оказания медицинских услуг.
1.6. Рабочее время Организации – с 10:00 до 22:00.

2. Порядок обращения Пациентов

2.1. Прием Пациентов в Организации осуществляется по предварительной записи.
Запись может осуществляться следующими способами:
2.1.1. по телефону +7(495) 108-04-63 (активные звонки с 10 до 22 часов; с 22 до 10 часов система зафиксирует номер звонившего и в рабочее время с ним обязательно связывается администратор);
2.1.2. при личном посещении Организации через врача или администраторов;
2.1.3. путем заполнения формы на сайте Организации https://med.mhcenter.ru; mhcenter.ru
2.1.4. путем записи через мессенджер WhatsApp по номеру+7 (495) 1080463
В целях улучшения качества обслуживания ведется запись телефонных переговоров.
2.2. Сроки оказания услуг зависят от доступного времени записи к необходимому специалисту и объема необходимой медицинской помощи. Пациент вправе выбрать удобные ему дату и время посещения специалиста из имеющегося свободного времени в соответствии с расписанием приема специалистом.
Время записи является ориентировочным и может быть сдвинуто в сторону ожидания по причине оказания экстренной помощи, а также по объективным причинам в силу специфики оказываемых медицинских услуг.
Выбранные Пациентом дата и время заносятся в CRM систему записи Пациентов (систему записи Пациентов) вместе с контактными данными Пациента (законного представителя Пациента).
В соответствии с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2023 г. № 736, медицинские услуги могут быть оказаны анонимно. В таком случае сведения о Пациенте вносятся со слов Пациента (законного представителя Пациента).
В случае если запись к выбранному Пациентом врачу недоступна, Пациента записывают в лист ожидания. Далее сотрудник Организации, ответственный за запись пациентов, оповещает Пациента о возможном времени для записи.
Сотрудник Организации информирует Пациента (законного представителя Пациента) о стоимости приема, о правилах подготовки к осмотру, перечне необходимых документов.
2.3. За сутки до даты посещения, а также в случае необходимости отмены приема у специалиста, сотрудник Организации связывается с Пациентом (законным представителем Пациента) для подтверждения его прихода либо информирования об отмене приема.
В случае невозможности явиться на прием Пациенту следует заблаговременно (желательно — за 12 часов) предупредить сотрудника Организации.
В случае опоздания Пациента на прием более чем на 5 минут при 30-минутном приеме, более чем на 15 минут при 50-минутном приеме, более чем на 25 минут при 80-минутном приеме, Организация имеет право отказать Пациенту в проведении приема по причине возможного оказания некачественной медицинской услуги в связи с недостаточным временем для ее оказания.
2.4. Пациенты с острой патологией записываются к специалисту на ближайшее свободное время, при этом врач оказывает требуемый объем медицинской помощи. В отсутствие возможности записи на ближайшее время Пациенту необходимо обратиться в стороннюю медицинскую организацию или вызвать бригаду скорой медицинской помощи. При необходимости продолжения амбулаторного лечения запись осуществляется в плановом порядке. При выявлении показаний к экстренной госпитализации Пациента организуется вызов бригады скорой медицинской помощи для госпитализации. При отказе Пациента (законного представителя Пациента) от госпитализации в письменном виде оформляется информированный добровольный отказ.
2.5. При обращении в Организацию (за исключением случаев оказания анонимных медицинских услуг) Пациент (законный представитель Пациента) обязан предоставить оригинал документа, удостоверяющего личность, из перечня, указанного в Приказе Минздрава РФ от 15 декабря 2014 г. №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», а именно:
2.5.1. для граждан РФ:
— паспорт гражданина РФ;
— удостоверение личности моряка;
— удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации;
2.5.2. для иностранных граждан:
— паспорт иностранного гражданина
2.5.3. для беженцев:
— свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу;
— удостоверение беженца;
2.5.4. для лиц без гражданства:
— документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
— разрешение на временное проживание (только для лиц без гражданства);
— вид на жительство (только для лиц без гражданства).
2.5.5. Водительское удостоверение, военный билет, удостоверения государственных служащих любой категории, виза и пр. не являются документами, удостоверяющими личность пациента и признаваемыми Министерством здравоохранения РФ в качестве подходящих для оформления медицинской карты.
2.5.6. Любые удостоверяющие личность документы на иностранном (любом, кроме русского) языке должны быть переведены, перевод заверен нотариально. Если нотариальный перевод выполнен не в Российской Федерации, он должен быть также легализован (путем проставления в государстве перевода апостиля или иного метода легализации).
2.5.7. Пациент (законный представитель Пациента) должен иметь при себе удостоверяющий личность документ при каждом посещении Организации с целью идентификации его сотрудниками Организации.
2.5.8. Также при первичном обращении в Организацию Пациент (законный представитель Пациента):
— заключает договор оказания медицинских услуг (акцепт оферты) (в том числе при посещении врача по акции или в рамках «бесплатного» приема);
— дает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии с Приказом Минздрава России от 12 ноября 2021 г. № 1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства»;
— дает согласие на обработку персональных данных, распространение персональных данных. При отказе Пациента (законного представителя Пациента) от дачи согласия на обработку персональных данных, данные подлежат обработке на основании Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» без письменного согласия в объеме, необходимом для оказания медицинских услуг.
2.5.8. При отсутствии надлежащего удостоверяющего личность документа Организация вправе отказать Пациенту в оформлении медицинской карты и приеме специалиста (за исключением случаев оказания экстренной помощи, а также анонимной медицинской помощи).

3. Права и обязанности Пациентов. Правила поведения Пациентов (законных представителей Пациентов) в Организации.

3.1. Пациент (законный представитель Пациента) имеет право на:
— выбор врача в рамках структурного подразделения, оказывающего медицинские услуги (при наличии в структурном подразделении нескольких врачей нужной специальности) с учетом согласия врача;
— диагностику и лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
— облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными в Организации методами и лекарственными препаратами;
— получение информации о своих правах и обязанностях, о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению, о возможности отказа от медицинского вмешательства и его последствиях;
— письменное обращение к лечащему врачу с просьбой об организации и проведении консилиума врачей;
— выбор лиц, которым в интересах Пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе, после его смерти;
— защиту персональных данных;
— защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
— отказ от медицинского вмешательства;
— возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
— другие права в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
3.2. Организация вправе при задержке планового приема более чем на 25 минут по объективным причинам предложить Пациенту:
— лечение в назначенное время у другого свободного специалиста;
— лечение в назначенный день с отсрочкой приема на время задержки у первоначально выбранного специалиста;
— перенос времени приема на другой день. В таком случае Пациент (законный представитель Пациента) вправе отказаться от медицинской услуги.
3.3. Пациент (законный представитель Пациента) обязан:
— соблюдать настоящие Правила;
— соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период его временной нетрудоспособности;
— проявлять в общении с сотрудниками и другими Пациентами Организации такт, вежливость, уважение и доброжелательность;
— не предпринимать действий, способных оскорбить и/или нарушить права других Пациентов и сотрудников Организации;
— посещать медицинские кабинеты в соответствии с установленным графиком их работы;
— соблюдать санитарно-противоэпидемиологический режим;
— ознакомиться и подписать договор оказания медицинских услуг, информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства;
— оформлять в письменной форме свой отказ от получения информации против своей воли о состоянии здоровья, о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, в том числе, в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания, отказ от госпитализации;
— предоставлять лицу, оказывающему медицинскую помощь, достоверную информацию о состоянии своего здоровья;
— бережно относиться к имуществу Организации;
— соблюдать требования пожарной безопасности и пропускного режима;
3.4. Пациентам (законным представителям Пациентов) и посетителям в целях соблюдения общественного порядка, соблюдения санитарно-эпидемиологического режима строго запрещается:
— находиться в служебных помещениях Организации без разрешения администрации;
— курить в помещении Организации;
— громко разговаривать, в том числе по мобильному телефону, включать музыку без гарнитуры/наушников, шуметь, хлопать дверью;
— оставлять малолетних детей без присмотра;
— изымать любые документы в Организации и ее отделах. При попытке такого изъятия сотрудник Организации составляет акт о порче медицинской и/или иной документации;
— находиться в помещениях Организации в верхней одежде и грязной обуви;
— оставлять без присмотра личные вещи;
— нецензурно выражаться, проявлять агрессию, оскорблять сотрудников и/или других пациентов, посетителей Организации, портить имущество Организации. При фиксации такого поведения Пациента (законного представителя Пациента) сотрудник составляет акт о нарушении правил внутреннего распорядка и сообщает в правоохранительные органы;
— посещать Организацию в алкогольном, наркотическом и/или ином токсическом опьянении;
— создавать помехи работе врача путем использования в кабинете специалиста мобильных устройств (телефоны, планшеты, плееры и пр.);
— проводить фото- и видеосъемку в помещении Организации без предварительного согласования с Администрацией;
— посещать Организацию с животными без согласования с Администрацией.

4. Порядок оказания медицинских услуг

4.1. После оформления медицинской карты и подписания договора оказания медицинских услуг, Пациент проходит на прием к специалисту в назначенное ему время. На приеме Пациент (законный представитель Пациента) должен сообщить лечащему врачу всю информацию, необходимую для осуществления лечения о своем здоровье, в полном объеме и достоверно ответить на вопросы специалиста.
4.2. Для проведения медицинского осмотра Пациенту необходимо подписать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. В случае отказа от медицинского вмешательства Пациент самостоятельно несет ответственность и риск наступления негативных последствий. Пациент обязан оплатить медицинскую услугу в порядке 100% предоплаты. Если предоплата не внесена своевременно, то прием автоматически отменяется.
4.3. По результатам осмотра Пациенту выдается заключение с указанием диагноза (предварительного диагноза) и рекомендованным планом лечения. В случае назначения лабораторно-инструментальных обследований Пациент (законный представитель Пациента) предоставляет оригиналы медицинских справок и заключений с результатами обследований.
4.4. В случае нарушения Пациентом установленного лечения либо отступления от него, Пациент (законный представитель Пациента) самостоятельно несет всю ответственность и риск наступления негативных последствий. Несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.
4.5. Нахождение сопровождающих лиц в кабинете специалиста во время приема оговаривается непосредственно со специалистом до начала приема; такие лица в обязательном порядке должны быть указаны Пациентом (законным представителем Пациента) в качестве доверенных лиц в информированном добровольном согласии.
4.6. В случае возникновения конфликтных ситуаций Пациент (законный представитель Пациента) имеет право в письменном виде обратиться к генеральному директору или главному врачу, либо оставить письменную жалобу в «Книге жалоб и предложений», находящейся у администратора, или через сайт. Порядок подачи претензий, жалоб, заявлений и обращений Пациентов установлен разделом 8 настоящих Правил.
4.7. Информация о состоянии здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи предоставляется Пациенту (законному представителю Пациента) лечащим врачом в доступной для него форме по его желанию. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена Пациенту против его воли.
Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе, после смерти Пациента, другим гражданам допускается только с письменного согласия Пациента или его законного представителя за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Пациент вправе запретить разглашение врачебной тайны любым лицам (за исключением установленных законом случаев) путем проставления отметки в информированном добровольном согласии «Запрещаю сообщать кому-либо сведения, составляющие мою врачебную тайну».

5. Ответственность за нарушение Правил

5.1. Пациент несет ответственность и риск наступления неблагоприятных последствий за несоблюдение настоящих Правил, в том числе назначенного режима лечения, которые могут снизить качество медицинской помощи, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.
5.2. В случае нарушения Пациентом и иными посетителями настоящих Правил, общественного порядка, сотрудники Организации вправе делать им соответствующие замечания, требовать покинуть помещение, отказать в оказании медицинской помощи и удалить Пациента (законного представителя Пациента) из помещения Организации (за исключением необходимости оказания медицинской помощи в экстренной форме), обращаться в правоохранительные органы, применять иные меры воздействия, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации.
5.3. Воспрепятствование осуществлению процесса оказания медицинской помощи, неуважение к сотрудникам и посетителям Организации, причинение вреда деловой репутации и материального ущерба Организации и третьим лицам влечет административную, гражданскую и уголовную ответственность, предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации.

6. Выдача медицинских документов и ознакомление с оригиналами медицинской документации

6.1. Предоставление медицинских документов осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 31.07.2020 №789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них» в течение 30 дней. Согласно п. 2 Приложения к Приказу 789н, медицинская документация выдается на основании письменного заявления (Приложение №3 к Правилам) при предъявлении документа, удостоверяющего личность Пациента (его законного представителя либо иного указанного в законе лица). Для предоставления запрашиваемой информации Пациент (иное указанное в законе лицо) лично передает администратору письменное заявление, либо направляет его копию с собственноручной подписью по электронной почте, а при посещении Организации передает оригинал заявления (до или в день готовности медицинской документации).
6.2. В случае, если Пациент находится в сторонней медицинской организации и для оказания медицинской помощи необходимы справки, заключения из истории болезни в Организации:
6.2.1. Организация предоставляет документы по запросу сторонней медицинской организации в соответствии с п. 8 ч. 4 ст. 13 323-ФЗ.
6.2.2. Организация предоставляет документы лицу, указанному Пациентом в информированном согласии, при предъявлении письменного запроса согласно п. 6.1 Правил. В письменном запросе Пациенту необходимо подтвердить согласие на выдачу документов данному лицу. Вместе с запросом предоставляется доверенность в простой письменной форме, заверенная главным врачом сторонней медицинской организации или иным должностным лицом, уполномоченным заверять доверенности в соответствии с п. 3 ст. 185.1 Гражданского Кодекса РФ.
6.2.3. Медицинские документы передаются Пациенту лично в руки при посещении Организации с предъявлением паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), либо направляются заказным письмом с уведомлением по почтовому адресу, указанному в заявлении Пациента.
6.3. Оригиналы результатов лабораторных исследований, проведенных сторонними медицинскими организациями и предоставленные Пациентом на приеме специалиста Организации, являются неотъемлемой частью медицинской карты и изъятию из карты не подлежат. Пациенту может быть выдана заверенная Организацией копия или выписка.
6.4. При личном получении медицинской документации Пациент обязан поставить свою подпись в Журнале приема запросов и выдачи медицинских документов.
6.5. Ознакомление Пациента (иных лиц согласно закону) с оригиналами медицинских документов осуществляется на основании Приказа Минздрава России от 12.11.2021 №1050н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента» (далее – Приказ 1050н). В соответствии с Приказом 1050н, Пациент (законный представитель Пациента) вправе ознакомиться с оригиналами амбулаторной карты и результатами анализов в помещении Организации в специально отведенные часы. Для ознакомления с оригиналами медицинских документов Пациенту (законному представителю Пациента) необходимо подать письменный запрос, оформленный в соответствии с требованиями Приказа 1050н (Приложение №2 к Правилам). При этом Организация не снимает копии документов для передачи их Пациенту (законному представителю Пациента).

7. Порядок оплаты медицинских услуг

7.1. Пациент (законный представитель Пациента) оплачивает медицинские услуги в порядке 100% предоплаты в кассе Организации (наличными денежными средствами или банковской картой), либо безналичным переводом по реквизитам Организации, а также через личный онлайн кабинет.
Предоплату можно также вносить авансовыми платежами на депозитный счет Клиента. На депозитном счете отражаются все суммы поступивших авансовых платежей и суммы оплаты, списанные за оказанные услуги.
Сессия, перенесенная или отмененная Пациентом, подлежит оплате в объеме 50% стоимости приема. Отмена без оплаты возможна до времени, указанного в смс-сообщении или мессенджере, направляемому Пациенту для подтверждения приема.
7.2. Договором оказания медицинских услуг может быть предусмотрен иной порядок оплаты. Для оплаты приемов в день консультации Пациенту (законному представителю Пациента) необходимо подписать дополнительное соглашение к договору.
7.3. В случае отказа Пациента от медицинских услуг либо невозможности их оказания Организацией, Организация возвращает Пациенту денежные средства за вычетом стоимости фактически оказанных услуг (в том числе, отмененных приемов). Для возврата денежных средств Пациент (законный представитель Пациента) лично составляет заявление о возврате (Приложения №4,5 к Правилам) и передает заявление сотруднику Организации.
7.4. Пациент (законный представитель Пациента) вправе подать заявление на предоставление документов для оформления налогового вычета за оказанные Организацией платные медицинские услуги (Приложение №6 к Правилам).
7.5. Стоимость медицинских услуг устанавливается прейскурантом, утвержденным генеральным директором, в актуальной редакции на дату фактического оказания медицинских услуг (размещен на сайте и стенде Организации).

8. Порядок подачи претензий, жалоб, заявлений и обращений Пациентов

8.1. Пациенты (законные представители Пациентов) вправе подавать претензии, жалобы, заявления и обращения (далее – обращения) по поводу качества медицинских услуг, сроков их оказания и иных вопросов работы Организации.
8.2. Обращения подаются в письменном виде с собственноручной подписью Пациента (законного представителя Пациента) с предъявлением паспорта. Все обращения подлежат регистрации в журнале входящей корреспонденции.
8.3. В случае обращения по электронной почте пациенту необходимо указать в теме письма «Претензия/жалоба/обращение».
8.4. Обращение Пациента также может быть зафиксировано устно по телефону, на приеме специалиста, в Книге жалоб и предложений, которая находится у администратора Организации, через сайт.
8.5. Обращение составляется на имя генерального директора или главного врача Организации. Обращение должно содержать: ФИО пациента, дату составления и собственноручную подпись Пациента, суть обращения (изложение фактов), а также требования.
8.6. Анонимные обращения, а также обращения, содержащие нецензурные выражения, оскорбления сотрудников Организации или написанные неразборчивым почерком, Организацией не рассматриваются. В случае получения такого обращения (за исключением анонимного) Организация уведомляет Пациента (законного представителя Пациента) о невозможности его рассмотрения. Пациент вправе подать повторное обращение.
8.7. Срок рассмотрения обращений и подготовки ответа Организации составляет 10 дней с даты регистрации обращения. При необходимости более длительного рассмотрения срок может быть увеличен, при этом Пациент в обязательном порядке информируется об увеличении срока рассмотрения обращения.

Приложения:

1. Образец заявления на ознакомление с оригиналами медицинской документации;
2. Образец заявления на выдачу медицинских документов;
3. Образец заявления на возврат денежных средств (на карту);
4. Образец заявления на возврат денежных средств (наличными);
5. Образец заявления на предоставление документов для оформления налогового вычета.

Приложение №1 к Правилам

оказания медицинских услуг в ООО «Инпси»

Генеральному директору
ООО «Инпси» Нефёдову С.Ю.

от _________________________________________
___________________________________________
(ФИО)

паспорт____________________________________

выдан_____________________________________

адрес места жительства (пребывания):___________

___________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность
(серия номер дата выдачи наименование выдавшего органа): ___________________________________________

___________________________________________

Телефон:___________________________________
Почтовый (электронный) адрес для направления ответа:
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Запрос
Я, ________________________________________________________________________________,
прошу ознакомить с оригиналами медицинской документации, отражающей состояние моего здоровья (здоровья __________________________________________________________________) в период с ______________ по ___________________ .

Дата ___________________ Подпись ______________________

Настоящий запрос составлен в соответствии с требованиями Приказа Минздрава от 12.11.2021 г. №1050н
Ответственность за достоверность сведений несет заявитель
Срок исполнения запроса – 10 рабочих дней с даты регистрации запроса.

Приложение №2 к Правилам

оказания медицинских услуг ООО «Инпси»

Генеральному директору
ООО «Инпси» Нефёдову С.Ю.

от _________________________________________
___________________________________________
паспорт____________________________________
выдан_____________________________________
зарегистрированного (ной) по адресу:___________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Телефон:___________________________________
Почтовый адрес: ____________________________
___________________________________________
___________________________________________
@:___________________________________________

Запрос
Я, __________________________________________________________________________________,
Прошу выдать мне следующие медицинские документы (выписка из медицинской карты, и консультаций специалистов,)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Выдачу осуществить: ________________________________________________________________
(лично или почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу)

Дата ___________________ Подпись ______________________

Настоящий запрос составлен в соответствии с требованиями Приказа Минздрава от 31.07.2020 г. №789н
Ответственность за достоверность сведений несет заявитель
Срок исполнения запроса – 30 дней.

Приложение №3 к Правилам

оказания медицинских услуг ООО «Инпси»
ПРОСЬБА ЗАПОЛНЯТЬ ЗАЯВЛЕНИЕ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ
Генеральному директору
ООО «ИНПСИ» Нефёдову С.Ю.

От_________________________________________

___________________________________________

паспорт____________________________________

выдан_____________________________________

зарегистрированного (ной) по адресу:___________

___________________________________________

___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

Прошу Вас вернуть денежные средства, оплаченные мной по договору оказания медицинских услуг №___________ от _________ г., не использованные в процессе лечения, в размере ______________ ( ____________________________________________________) рублей 00 коп.
сумма прописью
в связи с ______________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________
Денежные средства прошу перечислить на мой расчетный счет в банке по следующим реквизитам

ЗАПОЛНЯТЬ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ

1) ФИО получателя полностью:_______________________________________________________________________________________
ИНН физического лица при наличии (необязательно)

2) Номер карты получателя:

3) Расчетный счет карты получателя (ОБЯЗАТЕЛЬНО) :

_______________________________________________________________
4) Наименование ИНН,БИК и КПП банка получателя, в котором открыта карта:
_____________________________________________________________
ИНН

БИК

КПП

Информирован(а) о том, что перечисления денежных средств будет произведено в течении 10 банковских дней, с даты написания заявления.

Дата ________________

Подпись ________________ (__________________)

Ответственность за достоверность данных несет заявитель

Приложение №4 к Правилам

оказания медицинских услуг в ООО «Инпси»
ПРОСЬБА ЗАПОЛНЯТЬ ЗАЯВЛЕНИЕ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ

Генеральному директору
ООО «Инпси» Нефёдову С.Ю.

от._________________________________________

___________________________________________

паспорт____________________________________

выдан_____________________________________

зарегистрированного (ной) по адресу:___________

___________________________________________

___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ (наличные)

Прошу Вас вернуть денежные средства, оплаченные мной по договору оказания медицинских услуг №__________________________ от ____________________________ г.

не использованные в процессе лечения, в размере _________________________________________________

( __________________________________________________________) рублей

в связи c _____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Дата ________________

Подпись ________________ (__________________)

Ответственность за достоверность данных несет заявитель

Приложение №5 к Правилам

оказания медицинских услуг в ООО «Инпси»

Генеральному директору
ООО «Инпси» Нефёдову С.Ю.

от _________________________________________

___________________________________________

паспорт ____________________________________

выдан _____________________________________

зарегистрированного (ной) по адресу:___________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

Телефон:___________________________________

Заявление

Прошу Вас оформить и выдать документы для налогового вычета на медицинские услуги, оказанные мне по договору оказания медицинских услуг № ___________________ от __________________ г.

ИНН налогоплательщика ___________________________________________________________

Дата_____________________ Подпись _________________

СРОК ИЗГОТОВЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ 30 ДНЕЙ.
Ответственность за достоверность данных несет заявитель.