ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА 
НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В КЛИНИКЕ «Mental Health Center» (ООО «ИнПси»)

Я, ___________________________________________________________________________________,
              (Ф.И.О. Пациента/законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на осмотр психиатром/ психотерапевтом (нужное подчеркнуть)__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента, либо слово «меня»)

Я также согласен на осуществление в отношении меня/ранее упомянутого лица медицинского вмешательства, а именно психиатрической/ психотерапевтической (нужное подчеркнуть) медицинской  помощи  в клинике «Mental Health Center» (ООО «ИнПси»).

 

Мне сообщили:

• характер психического расстройства,
• особенности названного медицинского  вмешательства
• цели,методы оказания медицинской помощи, включая альтернативные,
• связанныйс лечением риск, наиболее частые побочные эффекты, продолжительность и ожидаемые результаты лечения
• возможные варианты медицинского  вмешательства, его  последствия, а также предполагаемые результаты оказания медицинской  помощи.

Информация предоставлена мне в доступной форме.

 

Мне сообщили, что я

• могу получить бесплатную психиатрическую/ психотерапевтическую помощь в психо-неврологическом диспансере по месту жительства.
• для достижения результата лечения необходимо приходить / приводить пациента на контрольные осмотры и следить за состоянием своего здоровья/ cостоянием пациента самостоятельно, сообщая врачу в случае его ухудшения.

 

? Я согласен (а) на применение лекарственных препаратов за исключением: _______________________________________________________________(указать какие, либо: без исключений).

? Я не согласен (а) на применение лекарственных препаратов

 

Я имел (а)  возможность  задать  все  интересующие вопросы и мне даны на них достаточно подробные ответы. У меня была возможность внимательно прочитать данное согласие. Мне известно, что медицинская практика не может абсолютно во всех случаях гарантировать достижение целей вмешательства в связи со сложностью и индивидуальными особенностями человеческого организма. Я также понимаю, что эффект лечения во многом зависит от позитивного поведения самого пациента, добросовестного выполнения им всех рекомендаций лечащего врача.

Я разрешаю передать информацию о моем обращении в клинику и состоянии моего здоровья следующим лицам:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Я также даю согласие на обработку и передачу персональных данных обо мне/пациенте в объеме и способами, указанными в п.1., 3. ст. 3., ст. 11 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных», для целей оказания медицинских услуг.

 

Фамилия и подпись пациента: ___________________________________________________________

Фамилия и подпись врача-психиатра/психотерапевта:______________________________________

Дата: «____» _______________  20 __  г.